张英栋 山西省晋中市第三人民医院
“深层求其汗出”、“不表之表,不汗之汗”的“得汗而解”的治法,有别于中医传统的汗法,笔者称之为“广汗法”。在学习张锡纯的学术经验时,笔者发现这位近代中医临床大家在一个世纪前已经对“广汗法”有很多深刻的见解。
“发汗原无定法”
“发汗原无定法”是针对传统汗法选药独重发散,所治主于表证提出来的。张氏指出:“当视其阴阳所虚之处而调补之,或因其病机而利导之,皆能出汗,非必发汗之药始能汗也……是药在人用耳。”如对里热壅盛之证,张氏常藉清泄之品,“白虎汤与白虎加人参汤,皆非解表之药,而用之得当……可须臾得汗……不但此也,即承气汤,亦可为汗解之药”,“心有燥热之人,得凉药之濡润亦恒自汗出也。”张氏转载李士材治一阳极似阴之证的患者,以生石膏3斤,煎汤3碗,分为3服,尽剂而体蒸汗出病愈;对真元虚亏不能作汗者,法重补益,俾正气旺盛则不汗而汗。张氏转载张子和治一伤寒坏证病人,势近垂危,手足俱冷,气息将断,用人参一两、附子一两,药后得汗而瘥;其治一蛊胀无汗者,用麻黄附子甘草汤,服后再饮鲤鱼汤助其汗出,逐邪外达;治一中风半身无汗者,以蝎子调红糖服之,汗出则愈。
对于表证,张氏用汗法也有与众不同之处。治风寒表证,张氏常以仲景麻黄汤、桂枝汤变通用之。用桂枝汤每加黄芪、花粉,以黄芪“生用则补中有宣通之力”,花粉生津以资汗源。用麻黄汤每增知母,以知母“寒润之性能入肺中化合而为汗,随麻黄以达于外”,无汗后不解之虞。治风热表证,张氏常用薄荷、连翘、蝉衣等,尤其善用生石膏,谓生石膏凉而能散,性能发汗,使热由汗解。其治一少年风温初得,单用连翘30克煎汤服,彻夜微汗,翌晨病若失。对于寒包火证,张氏亦采用寒凉药物的方法求汗,但强调趁热服下。如其治一风寒外束不得汗,胸中烦热又兼喘促者,投以寒解汤热服,须臾上半身出汗,又须臾觉药力下行,至下焦及腿亦出汗,病若失。对于虚人外感,张氏以扶正助汗为法,以表散药为基础,气虚则加黄芪、党参等;阴虚则加山药、熟地、玄参等;阳虚则加附子、干姜等。
得汗不是最终目的
“人身之有汗,如天地之有雨,天地阴阳和而后雨,人身亦阴阳和而后汗。”张氏从《素问·阴阳应象大论》中引申出一个重要的结论:正常的出汗是“阴阳和、气机畅”,也就是健康的标志。这样一来,出汗就不仅仅只对表证有指导意义,而且对于人体各个系统的健康都意义重大。
有了这样的认识,得汗之法便提升到“出汗之道,在调剂其阴阳”的高度,广汗法的应用变得高屋建瓴。如治李某眼疾久久不愈,眼睑红肿,胬肉遮睛,目睛胀痛,以一味生石膏为末服之,取微汗,病遂渐愈;治王某伤寒戴阳证,以党参、童便、知母、玄参、生地,得微汗而愈。治肢体麻木不仁、关节不利一症,制逐风通痹汤,以汗出为效;用越婢汤治风水证,考虑到生石膏能制约麻黄发散之性,故易用滑石,总以汗出为念。以上都体现了治疗的目的在于“阴阳和、气机畅”,得汗只是标志,而不是目的。广汗法的目的不是强发其汗,而是身体健康恢复后的自然汗出。
少阳禁汗的对策
《伤寒论》中少阳病有禁汗之训。张氏认为:“其证介于表里之间,宜和解不宜发汗矣。然愚对于此证,其热盛于寒者,多因证兼阳明,恒于小柴胡汤中加玄参八钱,以润阳明之燥热,其阳明之燥热化而欲散,自能还于太阳而作汗,少阳之邪亦可随汗而解。其寒盛于热者,或因误服降下药虚其气分,或因其气分本素虚,虽服小柴胡汤不能提其邪透膈上出,又恒于小柴胡汤中加薄荷叶二钱,由足少阳引入手少阳,借径于游部作汗而解。”以广汗法的思路变通小柴胡汤治疗少阳证,体现了张氏师古不泥,斡旋变通之能,其旨总在使邪有出路,自然汗出。
阴虚求汗的活法
阴虚之人有应汗之证,滋腻之药可用否?张氏以其临证实践给了出答案:一女仆,得温病十余日,下焦虚惫,外邪直趋下焦而泄泻无度,昏不知人,脉数七至无力,势至垂危,以熟地二两,生山药、白芍各一两,甘草三钱煎汤一大碗,趁热徐徐灌之,尽剂而愈。张氏云“寒温之证,原忌用黏腻滋阴、甘寒清火,以其能留邪也。而用以为发汗之助,则转能逐邪外出,是药在人用耳。”“遇其人真阴太亏,不能支持外感之热者,于治寒温药中,放胆加熟地以滋真阴,恒能挽回人命于顷刻。”
不可拘于“微汗”
从《伤寒论》桂枝汤方后“微汗”始,医界持“微汗”说者众多,而张氏敢于独树一帜:“其燥热愈深者,化合之汗愈多,非尽量透发于外,其燥热即不能彻底清肃,是以此等汗不出则已,出则如时雨沛然莫可遏抑。”细考此证为内燥外郁,气机阻滞故无汗烦躁,药后气机得畅,郁热得外泄之机,郁热越重,则汗出越多,汗出会随着邪去而自止,多无亡阳之虞。张氏治有一案:一人,年三十余。于冬令感冒风寒,周身恶寒无汗,胸间烦躁。原是大青龙汤证,医者投以麻黄汤。服后汗无分毫,而烦躁益甚,几至疯狂。诊其脉,洪滑异常,两寸皆浮,而右寸尤甚。投以寒解汤,复杯之顷,汗出如洗而愈。
无汗可用白虎汤
吴鞠通立有白虎汤四禁,无汗不可用白虎汤为其中之一,后人多遵守之。张氏学习古人,而不盲从,从大量的实践中认识到白虎汤之君药生石膏有解肌透汗作用,否定了无汗不可用白虎汤的戒律。“白虎汤三见于《伤寒论》,惟阳明篇中所主之三阳合病有汗,其太阳篇所主之病及厥阴篇所主之病,皆未见有汗也。仲圣当日未必有汗才用白虎汤,而吴氏则于未见有汗者禁用白虎汤,此不显与经旨相背乎?且石膏原具有发表之性,其汗不出者不正可借以发其汗乎?”
综上所述,张锡纯对于广汗法,从其目的、程度、方药、突破教条等多个方面作了深入的阐述,每个方面都是张氏独立思考、勤于实践的成果,其学习态度和临床经验都值得我们珍视。